一般社団法人岡山県病院協会　病院だより「今月のキーワード」P-R

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　P４P（ピーフォーピー）　別名：ペイ・フォー・パフォーマンス

H20.4月号

　グーグルアドワーズ広告では、お金を払って広告の表示順位を買い取る。たくさんお金を払った人ほど良い場所に広告が表示される。そしてその広告がクリックされた回数に応じて、広告料を支払う。このような仕組みをＰ４Ｐと言う。

　現在、日本の医療では出来高払制と言われる制度が中心となっている。このような出来高払制は広告で言えば枠の買い切りと同じスタイルだ。医師が若手だろうが、ベテランだろうが、病院のスタッフが優秀だろうがそうでなかろうが、日本全国どこでも必ず同じだけの費用が発生するという仕組みである。
　それに対して医療の世界のＰ４Ｐはどのようなスタイルなのか。これは病院のパフォーマンスを数値化し、格付けするものだ。そして優秀な病院は費用を割り増しして請求することができるものである。色々な指標が考えられるが、たとえば平均在院日数が少ないことや、死亡率が低いことなどがわかりやすい。
　特定の手術をたくさんやっている病院は、その手術について普通よりも高い費用を徴収できるという制度もある。「手術の施設基準」と言われているものだ。これは特定の手術について結果を測定して手術の診療報酬を積み増すもので、それを病院全体に波及させたものが医療のＰ４Ｐであると言える。

　医療のＰ４Ｐを優秀な病院が値上げできるようになる制度、と考えると色々な問題が予想される。病院側としては、診療報酬をより多く受け取るという誘因が働いて治療成績を向上させようとするプラスの面がある。
　一方で現実的には考えにくいことだが、難しい症例を扱いたくないので転院させてしまうことや、完治していないのに早めに病院から退院させてしまうことも考えられる。

　Patient Experience（PX）

R2.9月号

　「患者（住民）が、ケアプロセスの中で経験する事象」と定義することができます。PXは患者中心性（patient-centeredness）を評価する手法のひとつです。患者中心性は医療の質の構成要素として重要な概念であり、患者の価値観・ニーズ・意向を尊重した医療の提供を意味します。
　以前は、“患者の満足度”（Patient Satisfaction）で医療の質を測定し「とても満足している」「満足している」「満足していない」といった評価軸でのデータ収集がされていました。その結果からは具体的な改善策は出てきませんでした。なぜなら、「何に対して満足したのか」という視点が見えてこないからです。より具体的で質改善につながるデータとして活用するために、PXが評価法として広がっていきました。PXは、受療中に遭遇した具体的事象、例えば、ナースコールを押してから実際に看護師が来るまでどのくらい待ちましたか？「すぐに・1-2分・3-5分・対応してもらえなかった」などを訊ねることで客観的な質評価データを得ることができ、質向上のための具体的な課題の発見、多施設との比較、経時的な質の変化の把握を可能にする方法として、様々な分野で利用されるようになりました。

　PFI

H16.5月号

　「PFI（Private Finance Initiative：プライベート・ファイナンス・イニシアティブ）」とは、公共施設等の建設、維持管理、運営等を民間の資金、経営能力及び技術的能力を活用して行う新しい手法です。

　民間の資金、経営能力、技術的能力を活用することにより、国や地方公共団体等が直接実施するよりも効率的かつ効果的に公共サービスを提供できる事業について、PFI手法で実施されています。我が国では、「民間資金等の活用による公共施設等の整備等の促進に関する法律」(PFI法)が平成11年7月に制定され、平成12年3月にPFIの理念とその実現のための方法を示す「基本方針」が、民間資金等活用事業推進委員会（PFI推進委員会）の議を経て、内閣総理大臣によって策定され、PFI事業の枠組みが設けられました。

　英国など海外では、既にPFI方式による公共サービスの提供が実施されており、有料橋、鉄道、病院、学校などの公共施設等の整備等、再開発などの分野で成果を収めています。

　近県では、高知県立中央病院と高知市立市民病院が統合された高知医療センターが、この手法を用いて構築中と聞きます。

　PFM（ペーシェント・フロー・マネジメント）

H26.10月号

　PFMは、看護部主導で中央病床管理を行うシステムであり、病床の効率的な運用を図り、患者の流れがスムーズになるとして注目されている。入院前から患者が安心して医療を受けられるよう、一人ひとりの状況を身体的、社会的、精神的背景からしっかりと把握し、入院中はもちろん退院後も含めた一貫した支援を管理するシステムである。病院内のつながりはもちろん、地域との連携で、切れ目ない医療の提供を目指している。
　ポイントは、入院前に可能な限り情報を得て、入院中に予測される退院阻害因子を洗い出し、事前に対策を立て対処していくこと。入院中も退院後の生活を視野に入れた生活指導を行い、患者も参加して退院・転院への調整をしていく患者中心のチーム医療を行い、患者の流れをマネジメントしようとするものである。そのために、患者を丸ごととらえる看護師がチーム医療の要となり、多職種とつながり、豊かな対人関係能力と、調整力でチームのコーディネーターとしての役割を発揮していくものである。このためには、経営感覚を持ち、優れたリーダーシップを有する有能な看護師が必要である。こうした看護師が入退院コーディネーターとなることで、医師・看護師の意識が変化し、医療ソーシャルワーカー等に丸投げだった退院調整に多くの医師・看護師が参加するようになるという。

　PHR (Personal　Health Record)(パーソナル・ヘルス・レコード)

R1.10月号

　患者の医療・介護・健診データを収集し、一元的に保存する仕組み。
　個人の健康に関する情報を1カ所に集め、本人が自由にアクセスでき、それらの情報を用いて健康増進や生活改善につなげていけるというもの。
　超高齢化社会に突入した我が国では、社会保障費の増大や生産年齢人口の減少など、多くの課題に直面している。その課題の解決方法の一つとして、健康を維持・増進させ、健康長寿社会を実現することが有効であると考えられている。また、ＩＣＴの活用で地域の医療機関や介護事業者のネットワークを進め、個人のＰＨＲを本人に還元し、本人の意思に基づくデータ管理・流通・活用を可能とし、本人の望む様々なサービスが受けられる環境を実現できれば、医療・介護・健康サービスの質の向上にもつながる。
　ＰＨＲを活用し、サービスを受けることで、本人がメリットを実感することが出来るのではないかと考えられている。
　厚生労働省は「医療データなどの解析基盤に関する有識者会議」をこの秋から立ち上げるなど、マイナンバーカードを保険証として使うことなどとセットにＰＨＲの活用を進めようとしている。膨大なデータを確実に管理・運営するための仕組みをどうつくるかや、識者の中には、個人に全てのデータを管理してもらうことをすすめている方もおられる。

　ＰＯＮＲ（Problem Oriented Nursing Record）

H17.9月号

ＰＯＮＲは、ＰＯＳ（Problem Oriented System・・・問題志向型システム）の展開に沿った看護記録である。

　１９６８年アメリカの医師ローレンス・Ｌ・ウィードにより開発されたＰＯＳは、医学分野で考えられた診療録のシステムであり、一定の形式を用い、患者の問題を明確にとらえ、問題解決を論理的に進める記録の仕組みである。そして、その方法で記載された医療記録がＰＯＭＲ（Problem Oriented Medical Record・・・問題志向型診療記録）であり、ＰＯＮＲは、問題志向型看護記録と呼ばれている。

ＰＯＮＲを構成する要素は、
　①データベース（基礎データ）
　②プロブレムリスト（問題リスト）
　③イニシャルプラン（初期計画）
　④プログレスノート（経過記録）
　⑤サマリー（要約）
　⑥オーディット（監査）

　の６つである。

プロブレムは、ＰＯＳ（問題志向システム）にとって、最も重要な要素である。適切なプロブレム（問題）の抽出がＰＯＮＲに基づく看護実践の展開に大きく影響するため、抽出には、訓練された思考技法が必要である。現在日本における診療記録は、問題志向型記録が標準的になったが、共有面で課題が多い。

　QRコード

H19.7月号

　QRコ－ド、最近見かけるようになりました。

　QRは Quick Responseの略です。簡単に言ってしまえば携帯電話で読むバーコードです。従来のバ－コ－ドは1方向だけに情報をもっていますが、縦横2方向に情報を持つ“2次元コード”の一種です。NTTドコモ、au、ボーダフォンの携帯電話で読み込みが可能です。

　使い方は、カメラが付いていて、バ－コ－ド読み取りの機能がある携帯電話でQRコ－ドを撮影、読み込みが済むとデ－タ－が変換されて表示されます。URLなら、それをクリックしてWEBにアクセスできます。またメ－ルアドレスなら、メ－ルの宛先として指定できます。いちいち長ったらしいアドレスを入力する必要がないので大変便利です。使い道は、名刺やカタログ、病院案内などにこのコ－ドを印刷してみてはいかがでしょうか。後は、使い方を考えれば、これからビジネス展開されて大もうけできるかも。

　QRコ－ドを作るにはQRWindowというフリーソフトがあります。

　RE100（Renewable Energy 100％）

R2.5月号

　企業が事業活動に必要なエネルギーを100％再生可能エネルギー（太陽光・水力・風力・地熱・バイオマスなど）で賄うことを目標とした取り組みで「Renewable Energy 100％」の頭文字からＲＥ100と名付けられた。
　ＲＥ100はイギリスを拠点に活動する国際環境NGO　ザ・クライメント・グループが、ＩＫＥＡからの提案などをもとに内容を検討し、2014年に創設した。2020年2月7日現在、世界223社、日本企業31社が加盟している。ザ・クライメント・グループはニューヨークとニューデリーにも活動拠点を置き、独自の広報活動で気候変動対策に取り組んでいる。
　参加のための最低条件は、国連が2050年までに二酸化炭素を実質ゼロにするよう呼び掛けているのと同様、「2050年までに自社の使用電力を100％再生可能エネルギーにする」と「年間2500ポンド支払う」ことである。
　加盟社は、事業活動において使用するエネルギーについて、100％再生可能エネルギーへの転換期限を設けて、目標達成計画を立て、事務局の承認を得なければならない。日本企業で初めて参加したのは、2017年4月のリコーである。
　日本の電力事情を資源エネルギー庁の2019年6月のデータでみると、火力発電77.7％、水力発電12.1％、原子力発電7.5％、新エネルギー（太陽光・風力・地熱・バイオマスなど）5％となっている。石炭などは有限な資源であり、使い続ければ将来枯渇のリスクがあり、これらの発電では、二酸化炭素の排出も問題である。ＲＥ100は、再生可能エネルギーだけで事業運営を行うことで、低炭素社会を実現しようとしており、地球環境に優しいプロジェクトといわれている。

　RPA (Robotic Process Automation)

H31.3月号

　RPAとは、ロボットによる業務自動化の取り組みを表す。人間の知能をコンピューター上で再現しようとするAIや、AIが反復によって学ぶ「機械学習」といった技術を用いて業務の代行を担う。人間が行う業務の処理手順を操作画面上から登録しておくだけで、さまざまなアプリケーションを横断して処理することができる。
　RPAの強みは・辞めない・働き続ける・変化に強く、同じ間違いを繰り返さない。人の手による作業より遥かに正確で、見落としがないことが忘れてはならないポイントである。
　RPAが得意とするのは、ある程度の手順が決まっている、いわゆる「定型作業」であるが、その柔軟性と適応力は高く、状況に応じてカスタマイズできるため、幅広い業務に導入できる可能性がある。
　医療現場における働き方改革の方向性を考える際に、業務負担軽減に向けた取組みが必要である。医師は本来の診療行為以外の事務作業に勤務時間の一定割合を費やしている。電子カルテ等の医療システムが導入されているが、院内の相互連携していない複数システムを医療職・事務職の手入力や目視による転記作業によって、複数システムを人力でつないでいる現状も多く見受けられる。
　この課題解決に向け、複数システムを一本化するための大規模投資は不可能であるとしても、職員の手作業を代替するRPAの導入によって、事務作業を効率化・省力化していく余地は十分にあると考えられている。

　RRS (Rapid Response System)

H27.5月号

　心停止した患者の70％は、実は心停止前の8時間以内に呼吸器症状の増悪があったとか、意識レベルの低下、意識消失、低酸素、低血圧、頻呼吸などの異常は、死亡率の増加と相関があったという論文があるという。そういう予兆をいち早く発見して、患者のベッドサイドなど必要なところに集中治療専門チームが出向くシステムがRRS(Rapid Response System)である。医師に頼るだけでなく、看護師、臨床工学技士、理学療法士などの救急スタッフを中心としたチームRRT(Rapid Response Team) が多く、医師も加わったMET （Medical Emergency Team）と呼ばれるものもある。
　 RRSの目的は、重症化する前にその徴候をいち早く発見し、気軽に相談できるシステムをつくり、多職種が介入することで、予後を改善することである。実施する処置には制限があるが、主治医と連絡を取りながら酸素投与や気管吸引など基本的な処置を行いつつ、集中治療室への入室の必要性などに関して評価を行う。
　病院内での患者の急変を発見した際に医師等を招集する「スタットコール」「コードブルー」などと呼ばれる緊急放送を行っている医療機関は多いが、心停止後の救命率は高くない。さらに早い段階でその予兆を発見し、対応できるRRSが多くの医療機関に普及すれば、患者の予後はより良くなると期待できる。

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